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서식 1

참가 학생 신청서

「2025년 파란 사다리」 참가신청서(1유형)

■ 신청인
성 명	연 락 처
생년 월일	성 별
주 소
대 학	학부/전공
단과 대학	학 과
학 년	학 번
학적 상태
■ 신청정보
신청 프로그램	신청 유형	1유형
신청 자격¹⁾	증명 서류²⁾
추천 여부	추 천 인
※ 비고 1) 기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가족 보호 대상, 장애인, 탈북자, 다문화, 자립준비청년, 청소년복지시설 입·퇴소 청소년, 지원 5구간 이하 2) 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록증, 북한이탈주민등록확인서, 부 또는 모의 외국인등록증 및 가족관계증명서 등 다문화가족 확인 서류, 보호 종료 확인서, 청소년복지시설 퇴소 확인서
본인은 귀 대학에서 진행하는 ’25년 파란사다리 사업참가를 신청하며, 본 사업에서 정하는 기준^에 따라 성실하게 참가할 것을 서약합니다. 무단결석 금지, 법규 및 관리사항 준수 등 파란사다리 사업 계획에서 정하는 기준 또한 신청서상 허위사실이 있거나 참가기준을 위반할 경우 참가 제한, 지원금 환수, 변상 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다. 첨부 1. 보조금 수령 관련 서약서 및 동의서 1부. 2. 보호자 동의서 1부. 3. 개인정보 처리 동의서(신청인) 1부. 4. 활동계획서(신청인) 1부. 5. 추천서(추천인) 1부(추천인 있을 경우) 6. 개인정보 처리 동의서(추천인) 1부(추천인 있을 경우) 7. 관계 증명서류(재학증명서, 신청 자격 증명서류^) 각 1부. 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록 확인서, 북한이탈주민등록확인서, 부 또는 모의 외국인등록증 및 가족관계증명서 등 다문화가족 확인 서류, 청소년복지시설 퇴소 확인서 등
신 청 인 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)
삼 육 대 학 총 장 귀 하

[첨부 3]

개인정보 처리 동의서(신청인)

파란사다리 사업 참가를 위한 개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

ㅇㅇㅇ 대학 귀중

’25년 파란사다리 사업 참가와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목

수집목적

보유기간

￭ 개인 식별정보: 성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 소속 대학정보(대학명, 학부/전공, 단과대학, 학과, 학년, 학번, 학적상태 등),

￭ 파란사다리 참가 신청정보: 신청 프로그램 및 대학, 직전 또는 현재 학기 지원구간 정보, 신청 자격(기초생활수급자, 차상위계층자, 한부모가족 보호대상자, 장애인 등록자, 탈북자, 다문화가족 등 해당 여부, 교육부 ‘글로벌 현장 학습’ 프로그램 참가 이력 정보 등) 및 이에 대한 상세 증명자료, 추천인 정보, 활동계획서 기재 정보(본인 소개, 지원 동기, 참가 목표, 참가 계획, 향후 계획, 기타 등), 파란사다리 사업 참가활동 관련 정보(참가 보고서, 참가 전·후 만족도 조사 및 역량검사 결과, 고등교육기관 졸업자 취업통계 등)

파란사다리 사업 운영 및 사업 통계 관리 등

준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 파란사다리 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 여권번호	파란사다리 사업 운영	준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 파란사다리 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강검진 등에 따른 질병명, 장애인 여부	해외 연수 파견 시 건강관리	준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 파란사다리 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	제공항목	수집목적	보유기간
교육부 등 관계행정기관, 한국장학재단, 신청인 소속대학, 파란사다리 사업 주관대학, 교육부 ‘글로벌 현장학습’ 및 ‘WEST’ 프로그램 주관기관, 대학 및 전문대학 글로벌 현장학습 주관기관, 한･일 대학생 연수 주관기관	개인 식별정보, 파란사다리 참가 신청정보, 고유식별정보, 민감정보	국고보조금 관리, 사업 운영 및 효과성 분석	제공된 목적을 달성할 때까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 파란사다리 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

본인은 「’25년 파란사다리」사업과 관련하여 위와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

2025년 월 일

성명 : (서명 또는 인)

[첨부 4]	활동 계획서(신청인)
Ⅰ. 지원 동기
※ “파란사다리 사업^”에 참가 지원하게 된 동기 본 사업은 글로벌 진로 탐색과 단기 해외 어학연수 기회 제공 목적으로, 진로 및 취·창업 관련 교육을 진행하여야 하며 단순 해외경험(여행)과 문화교류를 지원하는 사업이 아님
Ⅱ. 관심분야 및 프로젝트(희망 직무) 제안
※ (1유형) 관심이 있는 분야 및 현지 연수에서 수행할 프로젝트^제안 ① 현지 기업탐방·취업 박람회 참가, ② 국내/외 취·창업 등 진로 탐색, ③ 진로 역량 강화 방안 모색 중 주제 택 1 ※ (2유형) 관심이 있는 분야 및 현지 연수에서 수행하고 싶은 희망 직무 작성
Ⅲ. 프로젝트(역량개발) 달성을 위한 계획(노력)
※ (1유형) 현지 연수에서 수행할 프로젝트^* 달성을 위한 계획 및 그를 위한 노력 * ① 현지 기업탐방·취업 박람회 참가, ② 국내/외 취·창업 등 진로 탐색, ③ 진로 역량 강화 방안 모색 중 주제 택 1 ※ (2유형) 현지 연수에서 역량개발을 위한 계획 및 노력
Ⅳ. 향후 학습 및 진로 개발 계획
※ “파란사다리 사업” 참가 종료 후, 사업 참가 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 등 향후 계획

[첨부 1]

보조금 수령 관련 서약서(학생)

서 약 서

본인은 2025년도 파란사다리 프로그램을 충실히 수행할 것과 이를 위반할 경우 지원된 국고보조금을 관련 법령^*에 따라 반환할 것을 서약합니다. 또한 본인이 교육부 파란사다리 사업의 수혜자임을 인지하여 졸업 후 3년간 동 사업의 개선방안 마련 및 정책 수립에 참고할 수 있도록 본인의 신상정보를 사업 시행기관의 요구에 따라 성실히 제공하겠습니다. 이후 본인이 단순 변심 등 정당하지 못한 사유로 중도 포기하는 경우 향후 동 사업뿐만 아니라 여타 관련 정부 사업 지원 대상에서 제외될 수 있는 불이익을 감수할 것에 동의합니다.

▪ 사전교육, 해외 연수, 사후관리 프로그램에 성실히 참가

▪ 현지 연수 시 해외 대학별 수료기준에 따라 성실히 임하여 반드시 수료

▪ 특별한 사유(질병, 사고, 직계친족 사망, 천재지변 등) 외의 단순 변심, 타 프로그램 참가 등 사유로 인한 사전 또는 중도 포기 금지

▪ 숙소 귀가 시간 준수 및 담당자 허가 없는 원격지여행 삼가

▪ 익스트림 스포츠 등 위험 활동 금지, 위험 지역 방문 금지

▪ 다른 참가 학생에 대한 폭행‧성희롱‧성폭력 등 불법 행위 절대 금지

▪ 해외 체류 중 범법행위로 사고 발생 시 민·형사상 모든 책임은 학생 본인 책임

▪ 위 내용을 위반하는 경우 참가를 중단시키고 모든 지원비용은 전액 환수하며, 모든 문제는 학생 본인의 책임으로 대학에서는 일체 책임을 지지 않음

▪ 교육부의 타 글로벌 현장학습 사업 참여 이력 없음을 확인

* 보조금 관리에 관한 법률 및 시행령, 국고보조금 통합관리지침

2025년 월 일

소속 대학 :

전공(학과):

학번 :

성명 : (서명 또는 인)

파란사다리 사업 보조금 수령 관련 동의서

ㅇㅇㅇ 대학 귀중

성 명		대 학
학부/전공		학 년
학 번		연 락 처

○ 파란사다리 사업은 국고보조금 사업으로 「보조금 관리에 관한 법률(이하 보조금법)」 및 「공공재정 부정 청구 금지 및 부정 이익 환수 등에 관한 법률(이하 공공재정환수법)」의 적용을 받는다는 점을 인지하였습니다.

확인

○ 보조금법 제33조(보조금 수령자에 대한 보조금의 환수)에 따라 ① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우, ② 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우, ③ 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 지원비용을 환수함에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조2(제재부과금 및 가산금의 부과·징수)에 의거, 제33조 각호의 어느 하나에 해당하여 보조금 반환을 명한 경우 반환하여야 할 보조금 총액의 5배 이내의 범위에서 제재 부과금을 부과·징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조2 제4항에 따라 제재 부과금을 납부하여야 할 자가 납부 기한 내 납부 하지 아니하는 경우에는 그 납부 기한의 다음 날부터 납부일의 전날까지의 기간에 대하여 체납된 금액의 100분의 5를 초과하지 아니하는 범위에서 가산금을 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조3(강제징수)에 의거, 보조금 수령자가 제33조에 따른 반환금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우 반환금, 제재부가금 및 가산금을 국세 체납처분의 예에 따라 징수하거나 「지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법공공재정환수법 제5조에 따라 보조급 법에 따라 보조금법 제33조3(강제징수)에 의거, 보조금 수령자가 제33조에 따른 반환금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우 반환금, 제재부가금 및 가산금을 국세 체납처분의 예에 따라 징수하거나 「지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률(이하 공공재정환수법)」 제5조에 따라 보조금법을 우선 적용하며, 보조금법에 규정되지 않은 내용은 공공재환수법 적용을 받을 수 있음에 동의합니다.

동의

2025년 월 일

성명 : (서명 또는 인)

[첨부 5]

추천서(추천인)

「2025년 파란 사다리」 참가 추천서(1유형)

■ 추천 대상자
성 명		대 학
학부/전공		단과 대학
학 과		학 년
학 번
■ 추 천 인
성 명		소 속
직 책		연 락 처
■ 추천사유

본인은 귀 대학에서 진행하는 ’25년 파란사다리 사업 참가와 관련하여 위 대상자를 추천합니다.
추 천 인 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)
삼 육 대 학 총 장 귀 하

※ 추천인이 있는 학생만 해당

[첨부 6]

개인정보 처리 동의서(추천인)

개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

(’25년 파란사다리」사업 참가자 추천 관련)

ㅇㅇㅇ 대학 귀중

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속, 직책, 연락처, 추천 대상자에 대한 추천 사유 관련 정보	파란사다리 사업 관련 참가 학생 선발 및 사업 운영	준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 파란사다리 사업 참가자 추천에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	제공항목	수집목적	보유기간
교육부 등 관계행정기관, 한국장학재단, 신청인 소속 대학, 파란사다리 사업 주관대학	성명, 소속, 직책, 연락처, 추천 대상자에 대한 추천 사유 관련 정보	파란사다리 사업 관련 통계 조사 및 분석, 계획 수립 등 사업 관리	준영구

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

본인은 「’25년 파란사다리」사업과 관련하여 위와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

년 월 일

성명 : (서명 또는 인)

※ 추천인이 있는 학생만 해당